DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR: Persona Natural


CÓDIGO_ DC-SIG-FT-H02-01-06

Desde las más altas esferas de nuestra organización y con los más altos estándares éticos y de cumplimiento legal en el desarr ollo de sus actividades comerciales, Danper Trujillo S.A.C. y sus subsidiarias, se comprometen a ►prevenir la comisión de los delitos de corrupción, lavado de activos y financiamiento del terrorismo, delitos comprendidos en la Ley N° 30424. En ese sentido, se desarrollan las acciones necesaria s para conocer adecuadamente a sus socios de negocios, por ello en el presente documento se obtendrá la información necesaria, verídica y razonable para tal fin.

Nombres
Apellidos
Tipo de Documento
Número de Documento
Actividad económica
Otra Actividad Económica
Pais
Departamento
Provincia
Distrito
Dirección
Nacionalidad
Ocupación
Telefono
Correo electrónico
Fecha de inicio de actividades
Fecha de inscripción
Indicar si es PEP *
¿Ha cumplido en los últimos 5 años: I) Funciones públicas en un organismo público o II) funciones prominentes en una organización internacional?   *Opción única
¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad en dichas instituciones?   *Opción única
Si marcó "Si soy" o "Si he sido", complete la siguiente información:
Cargo
Nombre de la institución (organismo público u organización internacional)
DE SER PEP, HACER REFERENCIA A LOS NOMBRES Y APELLIDOS DE:
Sus parientes hasta el 2do grado de consanguinidad y 2do de afinidad
Conyugé o conviviente
Indicar si es pariente de PEP hasta el 2do. grado de consanguinidad y 2do.de afinidad:   *Opción única
Cónyuge o conviviente de PEP:   *Opción única
Si marcó "Si soy" especifique los nombres y apellidos de la PEP:
* Personas Expuestas Politicamente: son personas naturales, nacionales o extranjeras, que cumplen o que en los últimos cinco (5) años hayan cumplido funciones públicas destacadas o funciones prominentes en una organización internacional, sea en el territorio nacional o extranjero, y cuyas circunstancias funancieras puedan ser objeto de un interés público.
Realizo esta operación a favor de:  *Opción única
DECLARO EXPRESAMENTE,

Que los fondos/activos para la presentación de servicios o venta de bienes de mi persona, tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades de Corrupción, Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo u otro tipo de actividades ilícitas. Mis recursos provienen de las siguientes fuentes:

Que no he sido condenado por los delitos de Corrupción y Soborno, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo o delitos precedentes tales como Narcotráfico, Delitos Tributarios y Aduaneros, Minería Ilegal, Secuestro, Extorsión, o cualquier otro con capacidad de generar ganancias ilegales; y tampoco me encuentro en listas restrictivas y bases de datos de información pública relacionada a los delitos antes mencionados.

Nombres
Apellidos
Datos de la representación (si actua con poder y si este está por escritura pública) o mandato
DECLARO EXPRESAMENTE,

Que los fondos/activos para la presentación de servicios o venta de bienes de mi persona, tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades de Corrupción, Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo u otro tipo de actividades ilícitas. Mis recursos provienen de las siguientes fuentes:

Que no he sido condenado por los delitos de Corrupción y Soborno, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo o delitos precedentes tales como Narcotráfico, Delitos Tributarios y Aduaneros, Minería Ilegal, Secuestro, Extorsión, o cualquier otro con capacidad de generar ganancias ilegales; y tampoco me encuentro en listas restrictivas y bases de datos de información pública relacionada a los delitos antes mencionados.

Denominación o Razón Social
Número de RUC
Datos de la representación (si actua con poder y si este está por escritura pública) o mandato
DECLARO EXPRESAMENTE,

Que los fondos/activos para la presentación de servicios o venta de bienes de mi persona, tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades de Corrupción, Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo u otro tipo de actividades ilícitas. Mis recursos provienen de las siguientes fuentes:

Que nuestros accionistas, socios o asociados, directores, gerente general y principales gerentes no han sido condenados por los delitos de Corrupción y Soborno, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo o delitos precedentes tales como Narcotráfico, Delitos Tributarios y Aduaneros, Minería Ilegal, Secuestro, Extorsión, o cualquier otro con capacidad de generar ganancias ilegales; y tampoco me encuentro en listas restrictivas y bases de datos de información pública relacionada a los delitos antes mencionados.

Identificación de los accionistas socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la persona juridica. Respecto a cada uno de ello se debe indicar:

Nombres y Apellidos en caso sea persona natural
Denominación o Razón Social en caso de personas jurídicas
Denominación o Razón Social
Número de RUC
Datos de la representación (si actua con poder y si este está por escritura pública) o mandato
DECLARO EXPRESAMENTE,

Que los fondos/activos para la presentación de servicios o venta de bienes de mi persona, tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades de Corrupción, Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo u otro tipo de actividades ilícitas. Mis recursos provienen de las siguientes fuentes:

Que nuestros socios no han sido condenados por los delitos de Corrupción y Soborno, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo o delitos precedentes tales como Narcotráfico, Delitos Tributarios y Aduaneros, Minería Ilegal, Secuestro, Extorsión, o cualquier otro con capacidad de generar ganancias ilegales; y tampoco me encuentro en listas restrictivas y bases de datos de información pública relacionada a los delitos antes mencionados.

Identificación de los accionistas socios o asociados, que tengan directa o indirectamente más del 25% del capital social, aporte o participación de la persona juridica. Respecto a cada uno de ello se debe indicar:

Nombres y Apellidos en caso sea persona natural
Denominación o Razón Social en caso de personas jurídicas
COMPLETA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
¿Miembros de mi familia (parentesco hasta el 3er grado de consanguinidad, 2do grado de afinidad y 1er grado civil (esposa(o) o conviviente)), son trabajadores de Danper?
¿Miembros de mi familia (parentesco hasta el 3er grado de consanguinidad, 2do grado de afinidad y 1er grado civil (esposa(o) o conviviente)), son funcionarios directivos de Danper?
¿Tiene usted algún vinculo personal o comercial con algún trabajador/a o funcionario directivo de Danper, que se interprete como una posible situación de conflictos de interés, conflicto de competencia o de violación de la confidencialidad de la información?
DANPER
Nombres y Apellidos (trabajador/a o funcionario directivo)
Cargo

* Conflictos de Interés: Cuando un cliente, proveeor y/o trabajador/a antepone sus intereses a los de Danper y cuando dichos intereses personales influyen de forma indebida en su criterio comercial, en sus decisiones o acciones.
- Hasta tercer grado de consanguinidad: Padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos, tios y sobrinos.
- Hasta segundo grado de consanguinidad: Padres, hijos, abuelos, hermanos y nietos.
- Hasta segundo grado de afinidad: Padres, hijos, abuelos y hermanos de mi cónyuge o conviviente.
- Primero civil: Esposo(a) o conviviente.

Nombres
Apellidos
Facultades que consta en:
Tipo Documento
Número Documento:




De conformidad con lo establecido en la Ley No. 29733 “Ley de Protección de Datos Personales” y su Reglamento, le informamos que los datos personales que usted nos facilita a través del presente formulario, serán utilizados por la Corporación Danper para: (i) fines de la aplicación de la debida diligencia en el conocimiento de nuestros socios de negocios; (ii) cumplimiento de la relación contractual; (iii) llevar un registro estadístico e histórico; y, (iv) establecer un canal de comunicación para los fines vinculados a la relación contractual. DANPER almacenará sus datos personales en el banco de datos denominado “Proveedores” por un plazo indeterminado o hasta que decida revocar su consentimiento. Asimismo, se le informa que DANPER podrá encargar el tratamiento de sus datos a empresas proveedoras de servicios necesarios para el cumplimiento de las finalidades de tratamiento antes indicadas, y a sus empresas vinculadas y a aquellas entidades públicas o privadas con las cuales, por mandato legal, deba compartir dicha información. El detalle de estos terceros se encuentra en la política de privacidad ubicada en www.danper.com. Finalmente, se deja constancia que: (i) su autorización es necesaria para el cumplimiento de las finalidades antes indicadas; y, (ii) podrá ejercer los derechos previstos en la normativa antes indicada dirigiendo una solicitud al domicilio fiscal de DANPER. *Importante indicar que del análisis de riesgos que se realice de la información obtenida del presente formato, Danper se encontrará facultada a solicitar al proveedor información adicional que resulte necesaria a efectos de complementar o detallar la información remitida.
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1. Descargar el documento, imprimir y firmar el físico.

2. Escanear o tomar foto y subir el documento firmado.